Glossário

 

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Abrangência: área em que a operadora de plano de saúde garante todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário. Essa cobertura pode ser, nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.

 

Autogestão: sistema no qual a própria empresa ou outro tipo de organização institui e administra, sem finalidade lucrativa, o plano de assistência à saúde de seus beneficiários.

 

Beneficiário: também conhecido por consumidor ou segurado. Pessoa física, titular ou dependente, que contrata plano ou seguro de saúde com direitos e deveres definidos em legislação ou em contrato assinado com a operadora de plano privado de assistência à saúde.

 

Carência: período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.

 

Cobertura assistencial: conjunto dos serviços de assistência à saúde, aos quais os beneficiários têm direito de acordo com o plano contratado.

 

Cobertura Parcial Temporária – CPT: caso o beneficiário seja portador de doenças ou lesões pré-existentes, poderá cumprir carência de até 24 meses para os eventos relacionados diretamente à doença declarada, denominada cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária.

 

Contraprestação pecuniária: montante pago pelo contratante de plano de saúde a uma operadora para garantir a prestação continuada dos serviços contratados. Também conhecida como prêmio ou mensalidade.

 

Contrato: Instrumento jurídico que registra o acordo firmado entre uma pessoa física ou jurídica e uma operadora de plano privado, para garantir a assistência à saúde. Nota: pode ser individual, familiar, empresarial ou por adesão.

 

Cooperativas: modalidade de operadora constituída por associação de pessoas, sem fins lucrativos, nos termos da Lei n.° 5.764, que comercializa ou opera planos de saúde médicos e/ou odontológicos. As Unimeds são cooperativas médicas.

 

Declaração de Saúde: formulário que acompanha o contrato do plano de saúde, em que o beneficiário informa as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano de saúde.

 

Despesa assistencial: despesa resultante de toda e qualquer utilização, pelo beneficiário, das coberturas contratadas.

 

Doença ou Lesão Pré-existente (DLP): enfermidade ou patologia que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde.

 

Filantropia: modalidade de OPS constituída como entidade sem fins lucrativos que opera planos de saúde e que tenha obtido certificado de entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS).

 

Lei 9.656/1998: em conjunto com a Medida Provisória 2.177-44, regulamenta os planos privados de assistência à saúde assinados após 1 de janeiro de 1999.

 

Medicina de Grupo: modalidade de operadora que presta serviços de assistência à saúde, por meio de rede prestadora próprio ou contratada, em regime de Pré-pagamento per capita fixo.

 

Operadora de Plano de Saúde (OPS): pessoa jurídica constituída sob a modalidade empresarial, associativa, fundacional, cooperativa, ou entidade de autogestão, obrigatoriamente registrada na ANS, que opera ou comercializa planos privados de assistência à saúde.

 

Plano Coletivo: plano privado de assistência à saúde de contratação coletiva oferecida por OPS à massa populacional vinculada a uma pessoa jurídica por emprego, associação ou sindicato.

 

Plano Individual: plano privado de assistência à saúde de contratação individual oferecido pelas OPS de adesão voluntária de pessoas físicas, com ou sem seu grupo familiar.

 

Plano privado de assistência à saúde: plano de saúde ou seguro saúde. Contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço preestabelecido ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado. Tem a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde livremente escolhidos mediante pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

 

Portabilidade de carências: é a possibilidade de os beneficiários de planos individuais trocarem de operadora de plano de saúde sem terem que cumprir novos períodos de carência ou cobertura parcial temporária, respeitando as regras definidas pela ANS na Resolução Normativa 186/2009.

 

Rede prestadora de serviços de saúde: conjunto de estabelecimentos de saúde, incluindo equipamentos e recursos humanos, próprios ou contratados, indicados pela operadora de plano privado de assistência à saúde para oferecer cuidados médicos aos beneficiários em todos os níveis de atenção à saúde, considerando ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação. A rede prestadora pode ser própria, conveniada, referenciada ou ainda na modalidade reembolso por livre escolha.

 

Reembolso da despesa assistencial: ressarcimento das despesas assistenciais efetuadas pelo beneficiário junto ao prestador de serviço, de acordo com o estabelecido no contrato do plano privado de assistência à saúde.

 

Rol de Procedimentos: cobertura mínima obrigatória que deve ser garantida pela operadora de acordo com a segmentação contratada.

 

Segmentação assistencial: modalidade de cobertura assistencial contratada, podendo ser: ambulatorial; cobertura assistencial de referência; hospitalar (com ou sem obstetrícia); ambulatorial e hospitalar (com ou sem obstetrícia); e odontológica.

 

Seguradoras: empresa constituída em sociedade seguradora com fins lucrativos que comercializa seguros de saúde e oferece, obrigatoriamente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicas, ou que comercializa ou opera seguro que preveja a garantia de assistência à saúde, estando sujeita ao disposto na Lei n.° 10.185.

 

Variação de custos médico-hospitalares: índice que mede a variação anual das despesas assistenciais entre períodos sucessivos de doze meses. A variação do custo médico-hospitalar engloba a variação dos preços unitários e a variação da frequência de utilização.

 

Fontes: Glossário Temático “Saúde Suplementar”. Projeto Terminologia da Saúde. Brasil. Ministério da Saúde: Agência Nacional de Saúde Suplementar. Brasília – Editora do Ministério da Saúde, 2009. 84p. DASS – dicionário Abramge de Saúde Suplementar - 2009