Entenda o Setor

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

   

 

Saúde Suplementar

 
As pessoas estão sujeitas a contraírem doenças cujo diagnóstico e tratamento podem custar muito caro para os indivíduos afetados e até mesmo causarem a ruína financeira de suas famílias. O contrato de seguro ou o plano de saúde existe para indenizar ou garantir tratamento àqueles poucos que tiverem o infortúnio de ficarem doentes. O seguro ou o plano não evita que o indivíduo fique doente, mas garante o tratamento ou a reparação dos danos financeiros dele decorrentes. Ninguém sabe se e quando vai ficar doente e qual o efeito financeiro da doença. Para evitar danos econômicos, uma coletividade de pessoas se junta para constituir um fundo mútuo para o qual todos contribuem solidariamente com uma mensalidade modesta, também denominada de prêmio, para que os recursos assim arrecadados sejam suficientes para indenizar o pequeno conjunto dos que sofrem os eventos adversos. A organização e operacionalização desse mútuo compete às operadoras de planos de saúde (seguradoras, medicinas de grupo, cooperativas medicas, autogestões e entidades filantrópicas). A operadora atua como gestora do mutualismo, do qual fazem parte individualmente todos os beneficiários. O preço pago por cada segurado, na forma de mensalidades, equivale ao custo do risco que é a despesa esperada com diagnósticos e tratamentos das pessoas que utilizaram os serviços. A esse custo são acrescidos os custos administrativos e a margem de lucro.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

Organização

 
A Saúde Suplementar no Brasil constitui um setor de atividade econômica composto por um expressivo número de empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde. Essas operadoras apresentam grande diversidade de formatos jurídico-institucionais e estão inseridas em um mercado regulado pela Lei nº 9.656, publicada em 04 de junho de 1998. O órgão regulador e fiscalizador da Saúde Suplementar é a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar responsável pela edição das normas infra-legais, controle e fiscalização das atividades relativas à assistência suplementar. A ANS foi criada pela Lei nº 9.961/2000.,. Atualmente o mercado de Saúde Suplementar convive com dois tipos de planos: os planos antigos e os novos.
 
Planos Antigos
 
são aqueles contratados anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98 e não adaptados, ou seja, antes de 02 de janeiro de 1999. Os prazos de carência, as coberturas em situações de urgência e emergência e as regras para doenças ou lesões preexistentes devem observar as disposições contratuais, inclusive as limitações e exclusões relacionadas no contrato. É vedada a comercialização de planos antigos.
 
 
Planos Novos
 
são aqueles comercializados a partir de 02 de janeiro de 1999 e que, portanto, estão de acordo com as regras da Lei nº 9.656/98. Os prazos de carência, coberturas em situações de urgências e emergências e regras para cobertura de doenças ou lesões pré-existentes seguem os termos do contrato, que devem observar expressamente as determinações da lei.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

Agentes do setor

 
Os principais agentes do mercado de planos de saúde são os consumidores (ou beneficiários), os prestadores (ou provedores) de serviço (hospitais, médicos, clínicas e laboratórios), as operadoras de planos e seguros de saúde.
 
 
Beneficiários ou Consumidores
 
Os beneficiários contratam uma determinada operadora em busca de acesso a serviços de assistência à saúde.
 
 
Operadoras
 
As Operadoras credenciam rede de atendimento ou oferecem esses serviços e remuneram os prestadores pelos serviços prestados. Essas operadoras, com exceção das sociedades seguradoras especializadas em saúde, podem trabalhar com rede própria.
  • Rede própria: a operadora é proprietária das unidades de prestação de serviços e empregadora dos recursos humanos (médicos, enfermeiros, auxiliares etc.).
  • Rede referenciada/credenciada: a operadora coordena redes terceirizadas de prestação de serviços, mediante o pagamento direto ao prestador.
A operadora também tem a opção de atuar mediante reembolso de despesas ao beneficiário. Nessa opção o beneficiário escolhe livremente o prestador, sendo o beneficiário reembolsado dos seus gastos por valor pré-estabelecido em contrato. Nessa forma não há vínculo formal entre operadoras e prestadores.
 
 
Prestadores
 
Os prestadores são as entidades e profissionais que prestam o serviço de assistência à saúde. É composto por médicos e outros profissionais, laboratórios, hospitais e clínicas. Atualmente, a maioria dos prestadores é remunerada por quantidade de serviços prestados por um valor pré-estabelecido conforme a atividade que realiza (pagamento “fee-for-service”).
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ANS

 
Criada pela Lei 9.961/2000 para regular o setor de saúde suplementar e os planos assinados após a Lei 9.656/1998, Agência Nacional de Saúde Suplementar é uma autarquia em regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com mandato fixo de seus dirigentes e autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de recursos humanos, bem como em suas decisões técnicas. A Agência tem competência para regulamentar as atividades das operadoras tanto no que diz respeito à cobertura assistencial como em relação aos aspectos econômico-financeiros, bem como para fiscalizar o mercado. Suas competências estão detalhadas no artigo 4º da Lei 9.961.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Contrato

 
Quando a pessoa escolhe fazer parte de um plano de saúde, este deve obrigatoriamente constar em contrato. É no contrato que estão discriminadas as garantias de assistência à saúde, os direitos e deveres do beneficiário e as regras de reajustes anual e por faixa etária.
 
Requisitos Indispensáveis ao contrato:
  1. Área geográfica de abrangência;
  2. Coberturas adicionais, se houver;
  3. Coberturas e procedimentos garantidos;
  4. Condição de vinculo do beneficiário em planos coletivos;
  5. Condições da perda da qualidade de beneficiário;
  6. Condições de admissão;
  7. Critérios de reajuste e revisão da mensalidade;
  8. Eleição de foro;
  9. Faixas etárias e percentuais de aumento por mudança de faixa;
  10. Os mecanismos de regulação em especial, franquia ou percentual de co-participação do consumidor nas despesas assistenciais;
  11. Os mecanismos de “porta de entrada”, direcionamento, referenciamento ou hierarquização de acesso
  12. Indicação de serviços assistenciais, credenciados, indicação de livre escolha quando houver ( para os seguros é obrigatória);
  13. Início da Vigência
  14. Condições de rescisão/suspensão, indicando de forma ocorrerá
  15. Nome da Operadora e número de registro na ANS.
  16. Objeto e natureza do contrato;
  17. Padrão de acomodação em internação;
  18. Segmentação (Referência, ambulatorial, hospitalar........)
  19. Períodos de carência;
  20. Procedimentos sujeitos à Cobertura Parcial Temporária ou à DLP;
  21. Qualificação da Operadora e do contratante;
  22. Regras de urgência e emergência;
  23. Tipo de contratação do plano de saúde (individual, familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Formas de Contratação

 
Existem duas modalidades de contratação de planos de saúde:
  1. Contrato Individual ou Familiar – Oferece cobertura para livre adesão do beneficiário, pessoas naturais com ou sem grupo familiar
  2. Contrato Coletivo - firmado por pessoas jurídicas, para indivíduos com vínculo empregatício, societário, estatutário, classista ou sindical. A população é delimitada e vinculada à pessoa jurídica contratante. Pode prever ou não a inclusão de dependentes. Possui regras diferenciadas dos contratos individuais e pode ser subdividido em:
    1. Empresarial – para indivíduos com vínculo empregatício ou estatutário com a contratante do plano de saúde.
    2. Por adesão – para indivíduos com vínculo classista ou sindical com a contratante, cuja adesão é voluntária.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Rol de procedimentos

 
Por determinação da Lei 9.656 exige-se a cobertura de todas as doenças da Classificação Internacional de Doenças, da versão 10 (CID-10). Complementarmente a esta exigência, a ANS publica o Rol de Procedimentos que lista quais procedimentos assistenciais devem ser obrigatoriamente cobertos de acordo com o tipo segmentação contratual. O Rol que está em vigência desde 1º de abril de 2008 foi publicado na Resolução Normativa da ANS nº. 167/2008. Abrangência Todos os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/98. Revisão Periódica. Exclusões: Nenhuma doença (incluída na CID-10) pode ser excluída. As exclusões permitidas estão previstas no art. 10 da Lei 9.656/98.
  • Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
  • Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
  • Inseminação artificial;
  • Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
  • Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
  • Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
  • Tratamento ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
  • Caso de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Carência

 
É o período ininterrupto, contato a partir da data de vigência do contrato durante o qual o contratante paga as mensalidades, mas não tem acesso a determinadas coberturas. Os prazos máximos de carência foram definidos no artigo 12º da Lei 9.656/1998.: a) parto a termo: 300 dias b) demais casos: 180 dias c) cobertura dos casos de urgência e emergência: 24 horas
 
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Tipo de plano

Urgência

Emergência

Plano ambulatorial

Atendimento limitado às primeiras 12 horas em ambulatório

Atendimento limitado às primeiras 12 horas em ambulatório

Plano hospitalar sem obstetrícia

Acidentes pessoais: atendimento integral Complicações no processo gestacional: Atendimento limitado às primeiras 12 horas em ambulatório

Carência cumprida (180 dias): atendimento integral Carência a cumprir (após 24 horas): Atendimento limitado às primeiras 12 horas em ambulatório

Plano hospitalar com obstetrícia

Acidentes pessoais: atendimento integral Complicações no processo gestacional  com carência a cumprir (após 24 horas): atendimento limitado às primeiras 12 horas em ambulatório

 Com carência cumprida (180 dias): atendimento integral; Carência a cumprir (após 24 horas):
Atendimento limitado às primeiras 12 horas em
ambulatório

Plano odontológico

Atendimento integral às situações classificadas como de urgência

Atendimento integral às situações classificadas como de emergência 

 Plano referência

Atendimento integral

Atendimento integral

Fonte: ANS

 
Exceções: No plano coletivo empresarial, quando o grupo for composto por 30 ou mais indivíduos não é exigida carência. No plano coletivo por adesão não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário cumpra as exigências de ingresso no contrato.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

CPT – Cobertura Parcial Temporária

 
No momento da assinatura do contrato, a OPS pode exigir o preenchimento da Declaração de Saúde, na qual o futuro beneficiário relata se tem ou não doenças ou lesões pré-existentes. Caso haja doença ou lesão pré-existente, o beneficiário terá que cumprir a carência de até 24 meses para os eventos relacionados diretamente à doença declarada, denominada cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária. Exceções: Para os planos coletivos empresariais, quando o grupo for composto por 30 ou mais indivíduos, não é exigida CPT.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Reajuste no aniversário do contrato

 
Para fazer face às variações das despesas assistenciais entre dois períodos o reajuste financeiro pode ser aplicado somente a cada 12 meses, no aniversário do contrato.
  • Planos individuais/familiares contratados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à legislação: definido pela ANS por meio de Resolução Normativa.
  • Planos individuais/familiares contratados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à legislação sem índice de reajuste definido: deve ser aplicado, no máximo, o índice definido pela ANS, exceto para operadoras que assinaram com a ANS o Termo de Compromisso – TC.
  • Planos individuais/familiares contratados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à legislação com índice de reajuste definido: prevalece o índice previsto no contrato.
  • Planos coletivos: prevalece o índice previsto no contrato e também a livre negociação. O percentual deve ser comunicado à ANS.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

Reajuste por faixa etária

 

Aplicado no aniversário do contrato de cada usuário, em razão de mudança de faixa etária. A Lei 9.656/98 determina que, quando aplicado o reajuste por mudança de faixa etária, os percentuais de variação estejam previstos no contrato.
 
Contratos Firmados antes à Lei n° 9.656/98 (não regulamentados). Os contratos firmados antes da vigência da lei que dispõe sobre os planos de saúde e não adaptados à ela vigoram em conformidade com o disposto no contrato pactuado entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário. Porém os contratos anteriores à Lei que não possuam regras claras de reajuste no contrato têm seus reajustes concedidos pela ANS.
 
Contratos Firmados sob a vigência da Lei n° 9.656/98 (até a vigência do Estatuto do Idoso). Os referidos contratos só poderão sofrer reajuste por mudança de faixa etária se estiverem expressamente previstas no contrato as faixas etárias e os percentuais de reajuste, com regras estabelecidas pela Resolução CONSU 06/1998.
 
Contratos firmados sob a vigência do Estatuto do Idoso. O Estatuto do Idoso (Lei n° 10.741/03) trouxe aos planos de saúde firmados sob sua vigência, nova regulamentação sob a ótica dos reajustes por mudança de faixa etária. Também serão alcançados pelo Estatuto do Idoso os contratos adaptados e migrados em conformidade com a RN 64/03 da ANS.
 
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Faixas etárias aplicáveis aos planos de saúde

 

Res. CONSU nº 06/98

Res. RN nº 63.03

Deve ser observada por contratos celebrados

entre 1º/01/1999 e 31/12/2003

a partir de 1º/01/2004

Faixas etárias

 

10 faixas:

7 faixas:

0 a 18

0 a 17

19 a 23

18 a 29

24 a 28

30 a 39

29 a 33

40 a 49

34 a 38

50 a 59

39 a 43

60 a 69;

44 a 48

70 mais

49 a 53

 

54 a 58

 

59 ou mais

Percentuais de reajuste a cada faixa etária

definido no contrato

Razão entre a última e a primeira faixa etária

o valor fixado para a última faixa etária não pode ser superior a 6 vezes o valor da primeira faixa etária

Outras regras

não poderá haver variação na contraprestação pecuniária para usuário com mais de 60 anos de idade, que participe do um plano há mais de 10 anos

a variação acumulada entre a 7º e a 10ª faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a 1ª e a 7ª faixas
 

 

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